GASOMETRÍA

GASOMETRÍA

La gasometría es una prueba en la cual se realiza un toma de muestra sanguínea y gracias a ella nos permite medir valores de oxigenación, ventilación y acido base en un individuo.

La gasometría se realiza de una toma de muestra de sangre arterial, sin embargo, también se puede realizar en sangre venosa periférica o sangre venosa mezclada. hidrógeno (pH), presión parcial de oxígeno (PaO2 ), presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2 ) y saturación arterial de oxígeno (SaO2 ). Además, con el respaldo tecnológico apropiado, se puede medir la concentración de carboxihemoglobina (COHb) y metahemoglobina (MetHb).

Algunos gasómetros miden también electrolitos séricos, lactato, glucosa, entre otros aniones y ácidos débiles.

La gasometría arterial es una de las técnicas más frecuentemente utilizadas por el personal de enfermería en unidades como neumología, cuidados intensivos y urgencias. Es un procedimiento doloroso pero completamente necesario para conocer parámetros como la oxigenación, ventilación y el estado ácido base. Primeramente es importante saber que los pacientes que acuden a las unidades donde más se realiza la técnica de la gasometría arterial suelen presentar debilidad del pulso arterial, rigidez vascular que dificulta una técnica ya de por si dolorosa (son necesario varios intentos para conseguir la muestra arterial).

En segundo lugar hay que tener en cuenta el miedo de los pacientes asociado a determinadas técnicas de enfermería y más aun la gasometría arterial (que es dolorosa) Este miedo puede producir ansiedad y estrés y a su vez puede alterar el umbral sensoperceptivo.

La punción arterial para la realización de la gasometría arterial está descrita como el procedimiento de laboratorio más doloroso experimentado por los pacientes. El dolor experimentado durante dicha punción se toma como una principal fuente de error en la interpretación de la gasometría arterial ya que el miedo y el dolor producen hiperventilación, por consiguiente una disminución del dióxido de carbono y aumento del oxígeno en la sangre.

La gasometría arterial es el estándar de oro para diagnosticar anormalidades en el intercambio gaseoso y del equilibrio ácido-base. La GA es de utilidad en la evaluación de pacientes críticamente enfermos o pacientes estables con enfermedades respiratorias crónicas.

La gasometría arterial también ayuda en el seguimiento de pacientes que han recibido intervenciones de diversas índoles,  farmacológicas y no farmacológicas, para conocer el efecto de las mismas. Algunas contraindicaciones para realizar una gasometría arterial incluyen:

ü  prueba modificada de Allen negativa; es decir, ausencia de circulación colateral.

ü  lesión o proceso infeccioso en el sitio de punción.

ü  ausencia de pulso en la zona donde se planea llevar a cabo la punción arterial.

ü  presencia de fístula arteriovenosa (tratamiento con hemodiálisis) en el sitio considerado para la punción.

ü  coagulo Patía o anticoagulación con dosis medias-altas.

 Zona de punción.

Es necesario puncionar una arteria por lo que debe tenerse en cuenta la accesibilidad del vaso y el tipo de tejido ante el cual nos encontramos. Es necesario también tener en cuenta la posibilidad de puncionar una vena de manera accidental, por lo tanto es preferible elegir arterias que no tengan cerca venas importantes. Por ello, la arteria de elección es la arteria radial, situada en el túnel carpiano o la arteria cubital. Si la circulación colateral es insuficiente, es decir, que tras la realización de la prueba de Allen el tiempo de retorno de la circulación es superior a 15 segundos, pasaríamos a puncionar la arteria humeral en la fosa ante cubital, inmediatamente por dentro del tendón del bíceps. Como última opción se puncionará la arteria femoral ya que por debajo del ligamento inguinal no existe circulación colateral adecuada.

Si la arteria que puncionemos es la arteria radial o cubital, se debe flexionar la muñeca dorsalmente unos 30º, con la ayuda de una toalla pequeña o un paño enrollado. Si por el contrario la arteria que se puncionará es la humeral, se deberá rotar la muñeca del paciente hacia fuera, colocando ahora una toalla enrollada bajo el codo del paciente hiperextendiéndolo. Por último, si se va a puncionar la arteria femoral, se debe girar ligeramente la pierna hacia fuera y elegir el punto próximo al pliegue inguinal, aproximadamente 2 centímetros por debajo del ligamento inguinal.

Material

ü  Impreso de petición de gasometría

ü  Batea

ü  Contenedor de material punzante

ü  Guantes estériles

ü  Gasas estériles

ü  Solución antiséptica

ü  Jeringa de insulina

ü  Anestesia local (no vasoconstrictora)

ü  Jeringa de gasometría

ü  Pinza de compresión

Instrucciones para el paciente previo a la toma de la muestra

1.         El paciente debe evitar realizar ejercicio intenso antes del procedimiento.

2.         El paciente debe evitar fumar al menos 2 horas antes de la prueba.

3.         No se requiere de ayuno para la toma de la muestra.

4.         No debe suspender medicación de base.

5.         El paciente debe estar hemodinámicamente estable.

Maniobra de Allen. Panel A: inicia la compresión de las arterias radial y cubital. Panel B: cambio en coloración (palidez) derivado de la oclusión. Panel C: retiro de la compresión en arteria cubital manteniendo oclusión de arteria radial. Panel D: retorno de la coloración normal en el sitio de irrigación de la arteria cubital, prueba positiva para circulación colateral.

Procedimiento

1.         Comprobar en la historia clínica si el paciente tiene alguna alergia o tiene pautados anticoagulantes.

2.         Lavado de manos.

3.         Preparación del material.

4.         Preservar la intimidad.

5.         Preguntarle su nombre para verificar su identidad.

6.         Seleccionar la arteria para puncionar.

7.         Palpar la arteria elegida con los dedos índice y medio.

8.         Realizar la prueba de Allen si la arteria elegida es la radial.

9.         Limpiar la zona con solución antiséptica.

10.   Dejar secar.

11.   Colocarse los guantes estériles.

12.   Localizar y fijar el pulso con los dedos índice y medio.

13.   Administrar el anestésico vía subcutánea, con la jeringa de insulina procurando evitar la formación de un habón que impida la palpación del pulso arterial.

14.   Friccionar la zona para acelerar la absorción del anestésico.

15.   Volver a palpar la arteria y comprobar que la zona infiltrada está anestesiada.

16.   Realizar la punción con un ángulo de 45º respecto a la muñeca y de 90º en las arterias humeral o femoral.

17.   Extraer un mínimo 0,5 ml de sangre, lo recomendable es 1 ml.

18.   Retirar la aguja y presionar el lugar de punción entre 3 y 5 minutos. Si es la arteria humeral o femoral, 15-20 minutos. Se puede colocar la pinza de hemostasia.

19.   Utilizar el cierre de seguridad para evitar pinchazos accidentales y desechar la aguja en el contenedor de seguridad.

20.   Extraer las posibles burbujas de aires, si existen y tapar la jeringa herméticamente con el tapón.

21.   Identificar la muestra y llevarla al laboratorio para su análisis.

22.   Si la muestra no se analiza en los quince minutos siguientes a la extracción debe conservarse en frío.

Procesamiento de la muestra

1.         Al extraer la muestra de sangre arterial deberá agitarse para lograr una mezcla homogénea con la heparina y evitar la formación de coágulos que pueden modificar los resultados.

2.         El tiempo máximo de retraso para analizar la muestra obtenida en jeringas de plástico es de 30 minutos con temperaturas ambientales de 22 oC. En caso que ocurran demoras mayores, la sugerencia es almacenar en envases de cristal o utilizar congelantes para su traslado.

3.         En el analizador de gases arteriales , seleccionar la cantidad de muestra a procesar (se requiere entre 95 y 200 μL para realizar un adecuado análisis).

4.         Previo a introducir la muestra en el receptáculo para su análisis, deberá cerciorarse que la jeringa se encuentre libre de burbujas.

5.         Abrir el receptor de muestra del analizador y colocar la jeringa para que la sangre sea aspirada. Retirar la jeringa en el momento que lo solicite el analizador y cerrar el receptor. 6. Al finalizar el aspirado de la muestra, la jeringa deberá depositarse en el contenedor resistente a punzocortantes correspondiente.

6.         Anotar los datos demográficos del paciente en cuestión, no olvidar la fracción inspirada de oxígeno que en condiciones ambientales es de 0.21 (21%).

7.         Registro de la temperatura corporal. Cada laboratorio debe contar con un lineamiento para ajustar los resultados de la gasometría a la temperatura corporal del paciente. Pueden existir errores en los resultados de la muestra durante el procesamiento debido a la inclusión de un registro aleatorio de la temperatura. No hay datos disponibles que cuantifiquen la diferencia entre la entrega y consumo de oxígeno a temperaturas diferentes de 37 o C. No se recomienda llevar a cabo de rutina ajustes por temperatura. Los escenarios donde puede tener utilidad son todos los relacionados con proyectos de investigación.

8.         Imprimir el informe verificando que los resultados sean consistentes. En caso contrario, deberá aparecer un informe en la pantalla, habitualmente en color rojo, lo cual es indicativo de un nuevo análisis.

Reporte de gasometría

El reporte básico debe incluir los siguientes componentes:

1.         Nombre completo del paciente.

2.         Tipo de muestra (sangre arterial o venosa) procesada.

3.         Fracción inspirada de oxígeno con la que se procesó la muestra.

4.         Temperatura del sujeto en el momento de la toma de la muestra.

5.         Sitio de procedencia del paciente.

Interpretación de la gasometría

1.         Primero evaluar el estado ventilatorio: Comparar PaCO2 con la normal para la altura (31mmHg en México, 40mmHg a nivel del mar) y clasifica como normoventilación, hipoventilación o hiperventilación.

2.         Evaluar el estado ácido-base:  Ver pH y exceso de base (BE) (o HCO3 - en el sistema norteamericano). Un cambio en el exceso de base con relación al esperado a la altura (0 a nivel del mar, -4.85 a la altura de la Ciudad de México) significa un trastorno metabólico primario, o bien una compensación metabólica a un trastorno respiratorio. Si pH y HCO3- o BE cambian en la misma dirección (bajan o suben ambos) es metabólico primario en general; no obstante, si el cambio ocurre en dirección opuesta es compensación metabólica a un trastorno respiratorio

3.         Ver límites de compensación del trastorno ácido-base Observe si hay una compensación apropiada al trastorno ácido-base, de lo contrario, estamos ante un trastorno del equilibrio ácido-base mixto. En este sentido, las compensaciones esperables se ven más claramente en un nomograma como el de Siggaard-Andersen, o mediante un programa computacional. También se suelen utilizar fórmulas para estimarlas y son más sencillas usando el exceso de base

4.         En enfermos graves evalúa el anión-gap (brecha aniónica AG) e impacto de aniones ocultos (si hay alteraciones de albúmina, Na+, Cl- y electrolitos. En la acidosis metabólica, el anión gap puede identificar aniones ocultos (lactato, acetoacetato y otros). Se espera un AG (Na+ - Cl- - HCO3 -) = 0.25*albúmina (en g/L, que es 10 veces la unidad tradicional g/dL). Cuando la albúmina está muy baja, o hay alteraciones importantes en los electrolitos (Na, Cl, hiperfosfatemia) puede haber alteraciones ácido-base que no se detectan con el BE y el pH (cambios en unos pueden compensar otros y salir normal el BE).

5.         Evalúa la oxigenación a) Analiza la PaO2 (definir hipoxemia) Para analizar la PaO2 se pueden tomar dos criterios:

o   Criterio terapéutico: el objetivo es llevar la SaO2 > 90% y en hipoxemia crónica se usa PaO2 menor a 55 mmHg o de 60 mmHg si hay Cor pulmonale, policitemia o hipertensión pulmonar.

o   Mecanismo probable de hipoxemia a través del gradiente alvéolo-arterial. Lo que se busca es si el pulmón en cuestión intercambia gases (oxigena la sangre) de acuerdo con lo esperado para la edad (cae con edad), o si bien tiene una deficiencia en la oxigenación más allá de lo esperado por la edad y circunstancia.

AUTOR: E.M. DAVID LEONEL GÓMEZ MENDOZA

FECHA: 07 DE NOVIEMBRE DEL 2018

REFERENCIAS .

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Kaufman, D. American Thoracic Society - Interpretación de los gases en sangre arterial (ABG). Obtenido de http://www.thoracic.org/professionals/clinical-resources/critical-care/clinical-education/abgs.php

Marín García, P. (2014). Gasometría Indolora [Ebook] (1ª ed., Pp. 1-4). Valladolid: Pedro Gabriel Martín Villamor. Obtenido de http://uvadoc.uva.es/bitstream/10324/5103/6/TFG-H63

Cortés Telles, A., Gochicoa Rangel, L., Pérez Padilla, R., y Torre Bouscoulet, L. (2017). Gasometría arterial ambulatoria. Recomendaciones y procedimiento. En Neumol Cir Torax (1ª ed., Pp. 44-49). Ciudad de México.