EXPLORACION PULMONAR
EXPORACIÓN PULMONAR.
Una exploración físico del tórax, haciendo
referencia al aparato respiratorio, se efectúa según la clásica secuencia
inspección, palpación, percusión, auscultación.
Se debe de basar en esta secuencia
para describir los aspectos mas relevantes en la práctica del examen
torácico.
Es fundamental el desvestir al individuo para
poder realizar una buena exploración del tórax y del aparato respiratorio para
poder obtener los datos más acertados de la exploración y evitar así,
información falsa que nos puedan desviar de de la condición real.
La exploración física el paciente puede estar en
posición de pie, sentado o acostado en cama, todo depende del estado general de
él. Sin embargo, si su estado lo permite, la posición ideal es con el paciente
sentado en un banco, con las manos descansando sobre ambas rodillas, el tórax
debe estar al descubierto y desde luego siempre cuidando el pudor del paciente
INSPECCIÓN
Consiste en una observación cuidadosa y detallada
de la superficie del tórax. Su finalidad es detectar alteraciones de forma,
volumen, estado de la superficie y movilidad. • La inspección es de dos tipos:
estática y dinámica.
Inspección estática: Es posible
obtener información del tipo de tórax, deformidades si existen y alteraciones
del estado de la superficie. El tórax normal es simétrico en forma y volumen y
puede presentar cierta variabilidad que depende de la edad y el sexo del
sujeto.
Las deformidades del tórax se dividen en
congénitas y adquiridas.
Congénitas.
- Tórax acanalado: presenta un discreto hundimiento longitudinal del esternón.
- Tórax en embudo o pectus excavatum: se caracteriza por una depresión en la región esternal.
- Tórax piramidal: prominencia de la parte antero inferior de la caja torácica a la altura del apéndice xifoides por excesivo desarrollo costal.
- Tórax piriforme: forma de pera invertida con gran saliente anterosuperior.
Adquiridas
- Tórax raquítico dado por un aumento del diámetro anteroposterior con disminución de los diámetros transversos, aplanamiento desde la línea medio clavicular hasta la línea axilar posterior.
- Tórax enfisematoso: es voluminoso, cilíndrico con aumento del diámetro anteroposterior y del transverso inferior.
Inspección
dinámica: permite
evaluar las características de los movimientos respiratorios en lo que se
refiere a frecuencia, ritmo, amplitud y simetría. La respiración normal
consiste en movimientos rítmicos sucesivos de expansión del tórax (inspiración)
y retracción (espiración).
TIPOS
ANORMALES DE RESPIRACIÓN
- Alteraciones en el número y amplitud de las respiraciones por minuto (frecuencia respiratoria)
- Trastornos del ritmo respiratorio.
Alteraciones
en el número y amplitud de las respiraciones por minuto:
- La batipnea es un tipo de respiración caracterizado por aumento en la amplitud de los movimientos respiratorios sin modificación ostensible de su número.
- La taquipnea se caracteriza por el aumento en la frecuencia respiratoria.
- La polipnea es una respiración superficial.
- La bradipnea se caracteriza por la disminución en el número de respiraciones por minuto o frecuencia respiratoria.
Trastornos del ritmo respiratorio
Cheyne- stokes: La respiración de Cheyne-Stokes se caracteriza
por períodos prolongados de apneas y períodos de actividad, se inician por
pequeños movimientos que van aumentando de forma progresiva para disminuir en
la misma forma hasta llegar a la apnea.
De Biot: consiste en períodos de
apneas con períodos activos de movimientos respiratorios. Las meningitis, los
tumores y las hemorragias intracraneanas pueden originarla.
De Kussmaul: se da por una
inspiración profunda y ruidosa seguida por una pausa respiratoria con
espiración breve y quejumbrosa seguida de una nueva pausa.
Respiración paradójica: Ocurre en el
caso de fracturas costales múltiples o bilaterales; o bien la costilla se
fractura en dos sitios diferentes.
PALPACIÓN
Mediante el tacto superficial se
confirman las alteraciones en la superficie del tórax y se intenta explicarlas
a través de las bases conceptuales anatómicas existentes, así como también
detectar otras anormalidades que escaparon a la inspección.
Palpación del
cuello: Aunque el cuello es otra región anatómica, su exploración
casi siempre forma parte de la exploración del tórax; por lo común, lo que se
busca es la presencia de ganglios.
Palpación de la axila: Los ganglios
de la axila se palparán con el brazo homolateral en tres posiciones para el
mejor acceso de los mismos.
Movilidad del tórax
Para el estudio de la movilidad del
tórax se utilizan las maniobras de amplexación superior e inferior y amplexion.
Para la amplexación superior se
colocan las manos sobre ambos huecos supraclaviculares con los pulgares tocando
las apófisis espinosas, los dedos medio e índice deberán situarse sobre las
clavículas. Las manos del explorador deben de colocarse con suavidad y sin
realizar presión para permitir el movimiento libre del tórax.
En la amplexación inferior se colocan
las manos en forma simétrica a nivel de la línea infra escapular con los
pulgares lo más separado de la columna vertebral.
La amplexión nos permite precisar la
amplitud del movimiento respiratorio en dirección anteroposterior de cada
hemitórax; para ello, se coloca una mano en la cara anterior ( por enfrente) y
otra en la cara posterior de cada lado, tanto en la parte superior como
inferior del tórax.
Luego se le pide al paciente que
inspire y espire profundo, note que el hemitórax debe expandirse de forma
simultánea y con la misma amplitud en inspiración y espiración.
PERCUSIÓN
Se utiliza la transmisión de una onda
sonora y la reflexión de la misma para obtener información no superficial del
tórax. Su finalidad es determinar la naturaleza de la alteración y ubicar la
profundidad de la lesión. La maniobra consiste en golpear suave la superficie
del tórax, con el fin de obtener sonidos cuyas características nos permiten
reconocer la naturaleza física de la alteración y los límites del pulmón
subyacente.
La percusión es de dos
tipos: comparativa, con ella es posible reconocer el sonido normal en una
misma región; y la percusión topográfica se utiliza para limitar los contornos
de los órganos.
Mediata o dígito-digital. Consiste en
colocar sobre la superficie del cuerpo a explorar un dedo, ya sea el medio o el
índice (dedo plesímetro) y con otro dedo (el percutor) se realizarán los golpes
para obtener el sonido. El dedo plesímetro se coloca sobre la superficie y los
dedos restantes deben estar levantados y separados de la piel.
El golpe debe ser rápido, suave,
superficial y de la misma intensidad, el dedo percutor se retira lo más pronto
posible una vez obtenido el sonido.
AUSCULTACIÓN
La auscultación es la última fase de
la exploración física del tórax. Se realiza con el estetoscopio, el cual es una
herramienta muy útil para estudiar las características del sonido respiratorio
y poder clasificarlo en normal y anormal.
La auscultación se inicia por arriba
de la escapula izquierda y a partir de este punto se sigue una secuencia
descendente por las regiones medias y por debajo de la escapula, y axilares,
siempre deberá ser comparativa en el mismo nivel de localización, entre el lado
derecho e izquierdo. Cuando el ruido es anormal, éste puede estar aumentado,
disminuido o ausente en comparación con el lado contralateral al mismo nivel.
El ruido respiratorio normal que se
ausculta está compuesto por dos ruidos: el laringotraqueal (también denominado
soplo glótico) y el murmullo vesicular.
Ruido laringotraqueal. Se le
conoce también como respiración bronquial de Laennec, es un ruido soplante de
tonalidad elevada que se escucha tanto durante la inspiración como durante la
espiración. Se escucha a nivel de la laringe, la tráquea y el esternón; en la
parte posterior se ausculta a lo largo de la columna vertebral.
Murmullo vesicular. Se escucha
en todos los sitios en los que el tejido pulmonar está en contacto con la pared
torácica. Los sitios en los que se escucha con mayor claridad son: las axilas,
debajo de las clavículas y en las regiones por debajo de la escapula.
De igual manera se pueden escuchar
otros tipos de sonidos los cuales son resultado del paso del aire por las vias
respiratorias, los cuales pueden ser soplos, estertores o resonancia vocal.
SOPLOS
• Tubario. Percepción del
ruido laringotraqueal en las paredes del tórax. Se escucha en los casos en el
que el tejido pulmonar es homogéneo, como cuando hay una neumonía y los
bronquios estén permeables.
• Cavitario. Es una
modificación del tubario (condensación en el parénquima
pulmonar) porque hay una cavidad rodeada de tejido pulmonar
condensado. Ocurre porque la cavidad sirve como una cámara de resonancia.
• Anfórico. Poco
intenso con resonancia metálica. En ocasiones sólo se escucha haciendo al
paciente toser o con respiraciones profundas. Puede auscultarse en casos de
neumotórax espontáneo a tensión.
• Pleurítico. Es un soplo
tubárico modificado, de preferencia espiratorio. Se escucha más claro en la
zona en la que el pulmón está rechazado, entre la columna vertebral y la
escápula.
ESTERTORES
Son ruidos anormales que acompañan a
los respiratorios normales a los que pueden modificar. Unos tienen su origen en
los bronquios o en el pulmón y otros en la cavidad pleural.
• Roncantes. Se
pueden producir por la presencia de moco espeso o por la disminución de la luz
por la contracción del músculo bronquial y edema de la mucosa.
• Silbantes y piantes. Se
presentan por la obstrucción de bronquios de pequeño calibre y se distinguen
por su tonalidad aguda.
• Crepitantes. Se
auscultan al final de la inspiración y son la consecuencia de la distensión de
los alvéolos que están llenos de material fibrinoleucocitario y el material se
despega de sus paredes.
• Subcrepitantes. Se
auscultan a lo largo de todo el ciclo respiratorio, se modifican con la tos.
RESONANCIA VOCAL
Se explora cuando el sujeto habla y
repite palabras con muchas consonantes. En el sujeto normal la sensación sonora
es poco intensa, confusa, que no permite identificar las sílabas.
• Broncofonía. La
voz llega al oído con mayor intensidad y resonancia que en condiciones
normales.
• Pectoriloquia. Se
encuentra en las zonas de condensación, pero a diferencia de la broncofonía,
aquí las palabras se reconocen con claridad.
• Egofonía. Modificación
de la voz transmitida que se escucha estridente, aguda y con un carácter
tembloroso.
Síndromes pleuropulmonares
En la
cínica se entiende como síndrome al conjunto sistematizado de signos recogidos
de la exploración física y síntomas de una enfermedad, es así que los procesos
patológicos del pulmón y de la pleura modifican la fisiología normal de las
diferentes estructuras contenidas en la caja torácica.
Los
síndromes pulmonares son: condensación, atelectasia, rarefacción y cavitario; y
los pleurales son el derrame pleural, neumotórax y la combinación de ambos o
hidroneumotórax.
Síndrome de condensación Es el resultado de cambios físicos que producen llenado del alvéolo
de algún material distinto al aire, como en el caso de infecciones tales como
neumonía bacteriana, tuberculosis, o bien tumores. A la inspección la movilidad
del hemitórax afectado se encuentra disminuida por disminución de la
elasticidad del pulmón. A la palpación, las maniobras de amplexión y
amplexación corroboran dicha disminución de la movilidad y las vibraciones
vocales están aumentadas. A la percusión, la sonoridad está disminuida o
abolida y se percute más bien un sonido mate o submate. A la auscultación, el
ruido respiratorio se encuentra aumentado de intensidad.
Síndrome de atelectasia
Se
produce cuando se obstruye un bronquio ya sea por vía intrínseca como un tumor
o cuerpo extraño dentro del mismo, o bien por vía extrínseca como una
compresión ocasionada por una tumoración que se encuentre fuera de la luz del
bronquio.
A la
inspección los hallazgos deben buscarse desde la exploración del cuello, en el
cual la palpación de la tráquea denotará una retracción de la misma hacia el
hemitórax afectado, existe disminución del tamaño de los espacios
intercostales. A la palpación, las maniobras de amplexión y amplexación se
encuentran disminuidas y las vibraciones vocales están disminuidas o ausentes;
la percusión será mate o submate y no se auscultan ruidos respiratorios ni la
transmisión de la voz.
Síndrome cavitario
Es el
resultado de la destrucción del parénquima pulmonar con formación de una
caverna de paredes gruesas que circunda una zona con ausencia de tejido,
A la
inspección observamos un descenso de los movimientos respiratorios del lado afectado,
la palpación muestra las maniobras de amplexión y amplexación disminuidas y las
vibraciones vocales también. En la auscultación se puede percibir un soplo
anfórico o soplo cavitario que es semejante al producido al soplar aire a
través de una botella de forma horizontal.
Síndrome de rarefacción
Es
característico de los pacientes que tienen enfisema pulmonar. La forma del
tórax es el llamado tórax en tonel. El movimiento respiratorio, las maniobras
de amplexión y amplexación, las vibraciones vocales, el ruido respiratorio y la
transmisión de la voz se encuentran disminuidos.
Síndrome de derrame pleural
Se
presenta cuando el líquido contenido en el espacio entre ambas pleuras
incrementa tanto que supera la reabsorción del mismo. Existen seis mecanismos
para que ello suceda y da como resultado que a la inspección, el movimiento respiratorio
del hemitórax afectado se encuentra bajo, las maniobras de amplexión y
amplexación van a estar disminuidas lo mismo que las vibraciones vocales por
debajo del nivel del derrame, se percute mate y a la auscultación el ruido
respiratorio se encuentra disminuido o ausente al igual que la transmisión de
la voz.
Síndrome de neumotórax
Presente
cuando hay aire en el espacio entre ambas pleuras como resultado de la ruptura
de la pleura visceral permitiendo dicha fuga, hecho favorecido por la presión negativa
de la cavidad, igualándola con la presión atmosférica, lo que produce colapso
pulmonar.
Síndrome de hidroneumotórax
Se
presenta cuando además de líquido existe aire en la cavidad pleural como
resultados de una fístula broncopleural, o de forma iatrógena al introducir
aire durante la toracocentesis de un derrame pleural.
AUTOR:
E.M. DAVID LEONEL GÓMEZ MENDOZA.
FECHA:
20 DE SEPTIEMBRE DEL 2018
REFERENCIAS
ü Báez Saldaña, R., Monraz Pérez, S., Fortoul Van der
Goes, T., Castillo González, P., Rumbo Nava, U., García Torrentera, R., y Ortiz
Siordia, R. (2016) . Exploración física toracopulmonar Proyecto tutorial
interactivo (2ª ed., Pp. 243-251). Ciudad de México.
ü Puyol, R. SEMIOLOGIA DEL TORAX (1ª ed., Pp.
1-13). Corrientes, Argentina. Obtenido de
https://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/files/files/Carrera-Medicina/MEDICINA-I/semio/sem_tor.pdf
ü Kuyrukluyildiz, U., Binici, O., Kupeli, İ., Erturk,
N., Gulhan, B., y Akyol, F. et al. (2016). ¿Cuál es el mejor método
de fisioterapia pulmonar en la UCI? En Canadian Respiratory Journal (pp.
1-2). Erzincan, Turquía: Lorenzo Spaggiari.
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